平成 　 年 　 月 　 日
                                     組 織 名　　
                                     所 在 地　　
                                     代表者氏名　　　　　　                印

独立行政法人 産業技術総合研究所
理事長　野間口　有　殿


                              著作物使用承認申請書

　地質調査総合センターの著作物の使用承認を下記のとおり申請いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

　使用する地質調査総合センターの著作物　(使用する範囲、図の番号等)*
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　　　　　　　　　＊ 使用する図面等の使用範囲のコピーを申請書に添付すること。


1.申請者が発行する著作物名：


2.使用目的：
　　　

3.使用方法：


4.配布の範囲：
　　　

5.その他  著者名：
　　出版物の規模：
　　出版予定年月：
　　部数：
　　予定価格：